Imel sem čast in veselje voditi zanimivo razpravo med nedavnim dvoletnim znanstvenim kongresom Mednarodnega združenja za hipertenzijo v Kjotu na Japonskem. Vprašanje razprave je bilo: Ali naj prenehamo z zdravljenjem visokega krvnega tlaka (KT) pri slabotnih bolnikih (zlasti pri starejših) in tistih v zadnjem obdobju življenja?
To je pogosta dilema, s katero se srečujejo tisti, ki zdravijo tovrstne bolnike, saj ni veliko podatkov, ki bi jih zdravniki vodili. Te vrste bolnikov – zelo starejši (starejši od 85 let), slabotni bolniki in tisti s končnim stadijem bolezni, kot je rak – so izključeni iz praktično vseh randomiziranih kliničnih preskušanj, ki služijo kot osnova za naše smernice zdravljenja. Pojavlja se tudi hipoteza, imenovana 'obratna epidemiologija ali vzročnost', ki kaže na očitno drugačno, pravzaprav paradoksno razmerje med številnimi dejavniki tveganja in izidi pri takih vrstah bolnikov.
Na primer, pri bolnikih s končno ledvično boleznijo, ki so na dializi, je očitno bolje, če imajo prekomerno telesno težo, rahlo povišan krvni tlak, visok holesterol in povišane ravni kreatinina v krvi. Podobno razmerje med temi običajnimi dejavniki tveganja so opazili pri tistih z dolgotrajnim srčnim popuščanjem, rakom in slabotnih posameznikih.
V splošni populaciji se debelost, visok krvni tlak in raven holesterola štejejo za dejavnike tveganja, ki jih je treba zmanjšati in nadzorovati na ravni, priporočene v smernicah.
Ni edini parameter
Pojasniti moramo, da v to kategorijo ne vključujemo slabotnih bolnikov in tistih s končnim stadijem bolezni, starejših nad 60 let, vključno s tistimi v svojih 80-ih, ki so še fizično močni in sposobni. 90-letnega posameznika, ki lahko še vedno opravlja običajne telesne dejavnosti brez simptomov, je treba obravnavati drugače kot 55-letnega bolnika s končnim stadijem raka ali 60-letnega bolnika z dolgotrajnim srčnim popuščanjem, ki je celo zasopen. z minimalnimi telesnimi aktivnostmi.
Zdravniki uporabljajo več vrst indeksov šibkosti ali metod ocenjevanja, da ugotovijo, ali se posameznik šteje za slabotnega ali ne. Starost ni edini parameter za šibkost. Večfaktorski indeksi krhkosti močno napovedujejo dolgoročne rezultate, vključno s smrtjo, invalidnostjo in duševnim upadom, in izkazali so se za natančnejšo napoved kot preprosta kronološka starost.
Torej, če se vrnemo k klinični dilemi – ali bi morali biti še vedno agresivni pri zdravljenju visokega krvnega tlaka pri slabotnih posameznikih in tistih s končnim stadijem bolezni? Na vprašanje zaradi pomanjkanja podatkov še ni jasnega odgovora, vendar je bilo enotno mnenje, da se pri zdravljenju takšnih bolnikov ne smemo strogo držati smernic. Odločitev o zdravljenju ali ne mora biti individualna glede na zdravnikovo oceno splošnega stanja bolnika.
je bil stan lee v filmu logan
V naši klinični praksi na splošno ne zdravimo blagega zvišanja krvnega tlaka do približno 155 milimetrov živega srebra (mmHg), še posebej, če krvni tlak pretirano pade iz ležečega ali ležečega položaja v sedeči in stoječi položaj. To se imenuje posturalna hipotenzija, ki jo zdravila za visok krvni tlak lahko poslabšajo in so lahko razlog za omedlevico ali izgubo zavesti (sinkopa), ko vstanejo. Številne nesreče se zgodijo tako, da lahko izguba zavesti povzroči udarec z glavo in razvoj krvavitev v možganih ali zlomov. Zato je pri starejših in slabotnih osebah pomembno, da krvni tlak merimo v sedečem in stoječem položaju.
Dokaj pogosto
Zakaj poleg tveganja posturalne hipotenzije in posledičnih zapletov (sinkopa, intrakranialna krvavitev, zlomi) ne bi smeli biti zelo agresivni pri zniževanju krvnega tlaka pri starejših in slabotnih posameznikih?
Objavljene študije so pokazale, da se pri starejših posameznikih sčasoma postopno zniža krvni tlak. Diastolični krvni tlak (imenovalec v krvnem tlaku) se najprej zniža, kar je bilo ugotovljeno, da se začne pri starosti 55 let in več, tako da imajo nekateri starejši lahko krvni tlak 180/60 mmHg. Sistolični krvni tlak (števec) ostaja visok, diastolični krvni tlak pa se zniža. To se imenuje izolirana sistolična hipertenzija (ISH), ki je pogosta pri starejših.
Ko se človek stara, zlasti pri starejših, starih 80 let in več, z vse večjo šibkostjo, je znižanje krvnega tlaka sčasoma precej pogosto in tisto, kar se pri mlajših posameznikih še vedno lahko šteje za normalno, je lahko povezano s povečanim tveganjem za možgansko kap, srčni napad in smrt. pri teh posameznikih. Zato hipoteza o obratni vzročnosti nakazuje, da se znižanje krvnega tlaka lahko šteje za označevalec upadajočega zdravstvenega stanja, medtem ko se lahko višji BP, nasprotno, šteje za označevalec boljšega zdravstvenega stanja. To je neke vrste paradoks, vendar je bilo to večkrat opaženo v objavljenih podatkih.
Podana razlaga tega pojava je, da arterije s starostjo postanejo toge in ob prisotnosti togosti arterij lahko padec krvnega tlaka med zdravljenjem dodatno zniža že tako nizek diastolični krvni tlak, kar posledično vodi do nižje perfuzije srčne arterije. To povzroči ishemijo (pomanjkanje kisika) v srčnem tkivu, kar lahko povzroči srčni infarkt in življenjsko nevarno nepravilno bitje srca (aritmijo).
Spremljanje krvnega tlaka doma
V naprednejših medicinskih centrih je mogoče izmeriti stopnjo togosti arterij s testi, ki določajo funkcionalne arterijske značilnosti (hitrost pulznega vala, s pretokom posredovana dilatacija in drugi testi endotelne funkcije). Toda tudi brez teh testov lahko s krvnim tlakom pošteno ocenimo togost arterij.
Če obstaja povečana razlika ali vrzel v sistoličnem in diastoličnem krvnem tlaku, obstaja verjetnost arterijske togosti. Ta razlika se imenuje pulzni tlak (PP). Pri tistem z normalnim krvnim tlakom, recimo 120/80 mmHg, je PP v območju od 30 do 50 mmHg. Če PP preseže 50 in je prisoten ISH (sistolični KT več kot 140 mmHg), potem že sumimo na togost arterije. Višji ko je PP, recimo pri tistem s BP 180/70 mmHg (PP je enak 110 mmHg), lahko varno domnevamo, da je togost arterij slabša.
Kako potem zdravimo takšne bolnike? Tukaj pride na vrsto zdravnikova ocena celotnega indeksa krhkosti. Tudi smernice glede tega niso preveč jasne, vendar prevladuje soglasje, da bi morali krvni tlak poskušati znižati na manj kot 160 mmHg, vendar ne manj kot 150 mmHg pri zelo šibkih posameznikih. V naši praksi ugotavljamo odziv PP med zdravljenjem. Treba ga je tudi zmanjšati. Če pa je diastolični krvni tlak kljub povišanemu sistoličnemu krvnemu tlaku (več kot 140 mmHg) že nižji od 60 mmHg, bomo morda morali prenehati povečevati odmerek zdravil za krvni tlak.
Drug pomemben nasvet, ki ga dajemo pacientom, je, da spremljajo svoj krvni tlak doma. Določitev BP v pisarni je lahko včasih zavajajoča. Obstaja tako imenovana hipertenzija 'belega plašča' - lažno visok krvni tlak, ko ste v zdravniški ambulanti, obstaja pa tudi 'prikrita' hipertenzija - normalen krvni tlak v ambulanti, vendar z labilnim krvnim tlakom ob drugih urah dneva. Z domačim merjenjem krvnega tlaka, ki ga merimo ob različnih urah dneva, lahko precej dobro ocenimo bolnikovo težavo s krvnim tlakom – zlasti variabilnost ali labilnost krvnega tlaka –, ne da bi morali zahtevati 24-urno ambulantno spremljanje krvnega tlaka.
Zato ni mogoče preveč poudariti, da je treba zdravljenje visokega krvnega tlaka pri šibkih starejših in tistih s končnim stadijem bolezni individualizirati. Celovita zdravnikova ocena posameznikovega indeksa šibkosti in dolgoročnih obetov (pri tistih s končnim stadijem bolezni), previdno titriranje antihipertenzivnih zdravil in domače spremljanje krvnega tlaka so pomembni parametri, ki lahko usmerjajo posameznikovo odločitev o zdravljenju ali nezdravljenju in kakšno vrsto in odmerek zdravil za zniževanje krvnega tlaka je treba dati.